444 0 769

Engelli Bireylerin Tedavileri

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de halen engelliler birçok sosyal ve sağlık sorunları yaşamaktadır. Özellikle ağız ve diş sağlığı konusunda yaşanan sıkıntılar bu sorunlarının başında gelmektedir.
 
Engelli hastalar, kendi kendine ağız bakımlarını yapamadıklarından, yapılan tedavilerden belli dönem sonra yeni diş çürüklerin ve dişeti hastalıkların oluştuğunu görmekteyiz. Türkiye nüfusunun yüzde10-12’sini oluşturan yaklaşık 7 milyon engelli bireyde ağız ve diş sağlığı problemleri görülme sıklığının yüzde 100’e yakın olduğunu biliyor muydunuz? (Bu oran sağlıklı bireylerde yüzde 80-85’lerde iken engelli bireylerin neradeyse tamamında ağız- ve diş sağlığı probemleri vardır).
 
Engelli bireylerin rehabilitasyonu tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de üzerine eğilmesi gereken bir problemdir. Engellilerin ağız diş dağlığı rehabilitasyonu için hem fakülteler hem de özel sağlık kuruluşları büyük çaba harcamaktadır. Üklemizde şu anki geline durumda devlet bireylerin % 40 ve üzeri durumda özürlü olması durumunda özel sağlık kuruluşlarına sevk yolu ile ağız ve diş tedavilerin büyük bir kısmını ödemektedir.
 
Yalnızca özürlü bireylerin devlet hasatanelerinden veya Üniversitelerinden sevk alması gerekmektedir. Yapılan tedavilerin kalıcılığı, etkili ve bilinçli yapılan ağız bakımları ile mümkündür. Hastaların günlük ağız ve diş bakımları, aileleri yada bakıcıları tarafından ve özel bir çaba gösterilmelidir. Günde en az iki defa dişlerin fırçalanması. Özel gargaralarla ağız bakımlarının yapılması gerekmektedir .
 
Bu hastaların diş tedavileri, fiziksel yada zihinsel uyum yetersizliği nedeniyle, hem hasta hem de hekim yönüyle çeşitli zorluklar içermektedir. Bu zorluklar, hasta tipine göre değişmekle birlikte bir kısım uyum sağlayabilen hastaların tedavileri lokal anestezi altında yada sedasyon desteği ile yapılabilirken, ağır zihinsel yada fiziksel engellilerin tedavilerini lokal anesteziyle yapmak mümkün olmamaktadır.
 
Lokal anestezi ile diş tedavilerinin yapılmadığı durumlarda genel anestezi ile bu tedavilerin yapılması zorunlu hale gelmektedir. Genel anestezi altında, tedavisi mümkün olmayan dişlerin çekimi, varsa dişeti problemlerinin tedavisi aynı seansta yapılır. İyi bilinçli yapılan bir ağız ve diş bakımı ve zamanında yapılan tedavilerle mümkündür.
 
Kliniğimizde engelli bireyler için özel ameliyathane ve engellilerin tedavisi için eğitim almış donanımlı uzman kadromuz bulunmaktadır.

Engelli Bireylerin Tedavilerinde Amaç Nedir?
Engelli bireylerde; ağız sağlığını sağlamak zor ve belki de diğer bireylerden daha önemlidir. Günümüzde fiziksel ve zihinsel engelli çocukların dental tedavileri daha yaygın ve ulaşılabilir bir biçimde yapılmaktadır. Engelli hastaların ve ailelerin bilinç düzeyleri, dental tedavilerini üstlenen kurumların ulaşılabilirliğinin az olması, diş hekimlerinin engelli çocukların tedavisine bakış açısı bu hastaların ağız ve diş sağlığı açısından bugüne kadar sorun teşkil ettiyse de toplumun engelli bireylere bakışının iyileşmesi, tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve yapılan tedavilerin başarısı umut vaat etmektedir. Ancak gerek hekim ve hastayı zorlayan tedavi süreçlerine gerek kalmaması gerek dental tedaviler sonrası zor sağlanan ağız hijyeni ve  kolaylaştırıcı faktörlerin etkisiyle yeniden ortaya çıkan problemleri önlemek için koruyucu tedavilerin üzerinde durulmalıdır. Olası dental problemlerin önlenmesi diş hekimliğinde her zaman ilk hedef olmalıdır ama bunun yanında engelli çocuklarla çalışırken koruyucu tedaviler, uygulama kolaylığından dolayı hastalar için daha kabul edilebilir yöntemlerdir ve hekime güvenlerini arttırarak iletişim kolaylığı sağlar.
Engellilik Kavramı Nedir?
Engelli tanımı; istersek doğuştan veya sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yetilerini çeşitli derecelerde kaybetmiş, normal yaşamın gerekliliklerine uymayan kişilerdir.
 
BM’den  engelli tanımı:
Birleşmiş Milletler Genel Kurulu"nun kabul ettiği Sakat Kişilerin Hakları Bildirgesi"nde engelli tanımı şöyle yapılmaktadır.
"Normal bir kişinin kişisel ya da sosyal yaşantısında kendi kendisine yapması gereken işleri, bedensel veya ruhsal yeteneklerindeki kalıtımsal ya da sonradan olma herhangi bir noksanlık sonucu yapamayanlar".
 
5378  Sayılı Özürlüler (Engelliler) Kanunu:
Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve  sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaşama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılama güçlükleri olan ve korunma, bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyan kişi "özürlü" olarak tanımlanmaktadır.
 
WHO - Dünya sağlık örgütünce yapılan engelli tanımı:
Özürlülük kavramına Dünya Sağlık Örgütü, Birleşmiş Milletler ve ILO tarafından farklı bakış açılarından yaklaşılmaktadır.Dünya Sağlık Örgütü, özürlülük kavramı hakkında aşağıdaki gibi hastalık sonuçlarına dayanan, sağlık yönüne ağırlık veren bir tanımlama ve sınıflama yapmıştır:

     
  1. Noksanlık (Impairment): "Sağlık bakımından "noksanlık" psikolojik, anatomik veya fiziksel yapı ve fonksiyonlardaki bir noksanlığı veya dengesizliği ifade eder."
  2.  
  3. Özürlülük (Disability): "Sağlık alanında sakatlık" bir noksanlık sonucu meydana gelen ve normal sayılabilecek bir  insana oranla bir işi yapabilme yeteneğinin kaybedilmesi ve kısıtlanması  durumunu ifade eder.”
  4.  
  5. Maluliyet  (Handicap): "Sağlık alanında "maluliyet" bir noksanlık veya sakatlık sonucunda, belirli bir kişide meydana gelen ve o kişinin yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal sayılabilecek faaliyette bulunma yeteneğini önleyen ve sınırlayan dezavantajlı bir durumu ifade eder."
Engelli Çocukların Sınıflandırılması Nedir?
Engelli bireylerin engel durumları ağız ve diş sağlığını çeşitli ölçü ve biçimlerde etkilemektedir. Engelli bir hastanın ağız durumu incelenirken engelin ağız içi yansımaları göz önüne alınmalı ve ağızda bulanan sorunların sistemik olarak ne gibi etkileri olduğu mutlaka bilinmelidir. Engelli çocukların sınıflandırılmasını genel olarak şu şekilde sıralayabiliriz:
 
Ortopedik engelli, Görme engelli, İşitme engelli, Dil ve konuşma engelli, Zihinsel engelli, Zedelenme ve sapma, Süreğen hastalıklar, Yetersizlikler
 
Ortopedik Engelli
Kas ve iskelet sisteminde yetersizlik, eksiklik ve fonksiyon kaybı olan kişidir. El, kol, ayak, bacak, parmak ve omurgaların da, kısalık, eksiklik, fazlalık, yokluk, hareket kısıtlığı, şekil bozukluğu, kas güçsüzlüğü, kemik  hastalığı olanlar, felçliler, serabral palsi, spastikler ve sipina bifida olanlar bu gruba girmektedir. 
 
Görme Engelli
Tek veya iki gözünde tam veya kısmi görme kaybı veya bozukluğu olan kişidir. Görme kaybıyla birlikte göz protezi kullananlar, renk körlüğü, gece körlüğü (tavuk karası) olanlar bu gruba girer. 
 
İşitme Engelli
Tek veya iki kulağında tam veya kısmi işitme kaybı olan kişidir. İşitme cihazı kullananlar da bu gruba girmektedir.  
 
Dil ve Konuşma Engelli
Herhangi bir nedenle konuşamayan veya konuşmanın hızında, akıcılığında, ifadesinde bozukluk olan ve ses bozukluğu olan kişidir. İşittiği halde konuşamayan, gırtlağı alınanlar, konuşmak için alet kullananlar, kekemeler, afazi, dil-dudak-damak-çene yapısında bozukluk olanlar bu gruba girmektedir.  
 
Zihinsel Engelli
Çeşitli derecelerde zihinsel yetersizliği olan kişidir. Zekâ geriliği olanlar (mental retardasyon), Down Sendromu, Fenilketonüri (zeka geriliğine yol açmışsa) bu gruba girer. 
 
Zedelenme – Sapma
Bireyin psikolojik, fizyolojik, anatomik özelliklerinde geçici ya da kalıcı   türden bir kayıp, bir yapı ya da işleyiş bozukluğu olur. Vücudun bir parçasının olmayışı, eksik oluşu, işlemeyişi gibi. Daha açık bir ifadeyle bacakların olmayışı, kollarının felçli oluşu, parmaklarının tutmayışı, iyi görememesi, yüz felci, zekâ geriliği vb. durumlar birer zedelenmedir.   
 
Süreğen Hastalıklar
Kişinin çalışma kapasitesi ve fonksiyonlarının engellenmesine neden olan, sürekli bakım ve tedavi gerektiren hastalıklardır (kan hastalıkları, kalp - damar hastalıkları, sindirim sistemi hastalıkları, idrar yolları ve üreme organı hastalıkları, cilt ve deri hastalıkları, kanserler, endokrin ve metabolik hastalıklar, ruhsal davranış bozuklukları, sinir sistemi hastalıkları, HIV).   
 
Yetersizlik
Zedelenme ya da bazı sapmalar sonucu, bir insan için normal kabul   edilen bir etkinliğin ya da hareketliliğin, engellenme veya sınırlanması haline, yetersizlik denmektedir. Birey zedelenme ya da sapma sonucu yaşamında bir takım güçlüklerle karşılaşır, bazı güçlüklerin üstesinden gelmede yetersiz kalır. Bacaklarının olmayışı ya da fiziksel özürlü oluşu, yürüyememe, yürüyerek yapılacak etkinliklerde yetersiz hale gelmesine neden olur. Görememe, işitememe, konuşamama, okuyamama, yazamama, uyuyamama vb. gibi. 
Down Sendromlu Kişilerin Ağız Durumları Nasıldır?
Down sendromu Trisomy 21,Trisomy G veya  mongolizm olarak da bilinmektedir. Ebeveyn yaşı sendromun meydana gelmesinde önemli role sahiptir. Bu yüzden anne yaşı arttıkça insidans artmaktadır. Son  dönemlerde ileri yaş doğumlarının artmasını takiben Down sendromlu çocuk  sayısının artması olasıdır. Down sendromuna  bir çok sistemik rahatsızlık da eşlik edebilmektedir. Bu hastaların %40 ında  çocukluk çağında iyi bir cerrahiyle düzeltilebilen konjenital  kalp sorunları görülmektedir. Ayrıca Down sendromlu çocuklarda lösemi görülme  sıklığı yüksektir. En çok görülen klinik form ise akut lenfatik tipte olanıdır. Diş hekimleri ağız içinde  geçmeyen lezyonlar ve spontan diş eti kanamalarına dikkat etmeli, şüpheli  durumlarda konsültasyon istemelidir.  Bir  diğer dikkat edilmesi gereken durum Down sendromlu hastalarda hücresel  bağışıklığın bozulması ve immunglobulin seviyesinin dengesiz seyri dolayısıyla  yaygın enfeksiyonlara rastlanmaktadır.
Down  sendromlu çocuklarda konuşmanın; zihinsel gerilik, işitme problemleri, afazi, aşırı tükürük salgılanması, ağız kapamada yetersizlik, kuruve  ince müköz membran, büyük dil, dişsel anomaliler ve genel kassal zayıflık sonucu olarak geciktiği gözlemlenmiştir. Down sendromlu çocukların ağız içi  bulgularına bakacak olursak mandibulaya nazaran hastaların orta yüzü az gelişme göstermektedir. Bunun sonucu olarak damak uzunluk, yükseklik ve derinlik açısından gelişimini tamamlamamıştır.
Genişlik  olarak ise çok etkilenme göstermemiştir. Dudak  köşeleri hipotonik kaslar sebebi ile aşağıda yer almıştır. Ağızdan solumaya bağlı olarak anguler  cheilitis, kronik periodontitis ve solunum enfeksiyonlarına yatkınlık  gelişir. Down sendromlu  çocuklarda makroglossi sebebi ile dil kenarlarında dişlerin  izleri görülür. Ayrıca dilin büyük olması ile diastemalar, dil itmesi, dil emmesi  gibi klinik şekillere de rastlanır. Down sendromlu çocukların %35 ile %55 arası yüzdelerde daimi dişlenme döneminde mikrodondi görülmektedir.  Hipoplazik defektler genellikle önemli sistemik hastalıkların yada uzun süren ateşli rahatsızlıkların sonucu görülmektedir. Hipokalsifiye dişlerin çürümeye karşı korunması için önlem  alınması gerekmektedir.  
Bu hastalarda parsiyel anadonti de görülmektedir. En çok eksik olan dişler 3. molar dişler, 2. Premolarlar, lateral kesiciler ve mandibular keser dişlerdir. Tek eksik olmayan dişlerin ise 1.molarlar oldukları gözlenmiştir. Diş agenezisi  sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldıklarında Down sendromlu  çocuklarda on kat daha fazla görülmüştür.  
Down sendromlu çocuklarda çürük sıklığı prevelansı sağlıklı çocuklara nazaran  daha düşüktür. Pek çok faktör bu durumun oluşmasında rol oynamaktadır. Bunlar; Gecikmiş diş sürmesi, konjenital diş eksikliklerinin bulunması, yüksek tükürük ph’ı ve bikarbonat düzeyi, mikrodonti, sığ fissürler şeklinde  sıralanabilir. Bu faktörlere karşı, diş hekimleri Down sendromlu çocukların diyet ve ağız hijyeni alışkanlıklarının sebep olduğu hızlı çürüklere   karşı  tedbirli davranmayı ihmal etmemelidir.            
 
Süt dişlenme döneminde anterior dişler ve birinci molar dişler olarak normal dişlenme zamanına göre geç diş sürmesi izlenmektedir. Diş sürmelerindeki  gecikme daimi dişlenme öneminde de devam etmektedir. Periodontal yönden down sendromlu çocuklarda yaygın gingivitis ve hızlı  periodontal yıkımın görüldüğü saptanmıştır.
Down sendromlu çocuklar davranış olarak incelendiğinde doğallık, içtenlik, iletişimde açık olma, nazik, sabırlı, toleranslı,dürüst davranma ve hayata  bağlanma yeteneklerinin karakteristik olumlu özellikleri olarak gözlenmektedir.
Otizmli Kişilerin Ağız Durumları Nasıldır?
Otizm %0.02-0.05 oranında rastlanılan erken infantil otizm veya çocukluk  otizmi, aşırı yalnızlık sonucu çocukta bireyleri, insanları dışlama ve yalnızca objeler ile ilgilenme şeklinde tanımlayabileceğimiz bir durumdur.
 
Etiyolojisi kesin olarak bilinmemekte birlikte, çevresel stimulasyon eksikliği gibi psikolojik faktörler, organik beyin hasarı ve disfonksiyonun sebep olduğu düşünülmektedir. Otistik bireylerin başka tıbbi problemlerle birlikte dünyaya geldikleri bilinmektedir. Epilepsi bunların içinde en çok karşılaşılandır. Otistik çocuklarda epilepsi görülme sıklığı %5 ile %44 arasında değişmektedir.
 
Bu  hastaların ağız içi durumlarını göz önüne alırsak otistik çocukların tedavilerinde kullanılan ilaçların ağız ve diş sağlığı üzerine olumsuz etkileri olduğu düşünülmektedir. Özellikle  otizme eşlik eden epilepsi tedavisinde kullanılan antikonvulsanların diş eti sağlığı üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Bu ilaçlar gingival hiperplazi ve diş eti kanamalarına sebep olmaktadır.Otizmde hiperaktivite, agresif ve kendine zarar veren  davranışların azaltılasında kullanılan antipsikotilerin tükürük akışını arttırdığı bildirilmiştir. Yiyecekleri ağızda bekletme alışkanlıkları  olması çürük riskini arttırmaktadır. Davranışsal olarak emosyonel ilişkiler kurmaları bu çocuklar için  mümkün değildir. Önemli konuşma sorunları vardır.Zaten insanlarla  iletişime açık olmamaları, görsel ve işitsel birçok uyaranın bulunduğu diş hekimliği ortamları bu hastaların tedavi süreçlerini  zor kılmaktadır. Otistik bireylerin tedavisinde diğer çocuklara uygulanan sakinleştirme yöntemleri kullanılabilir fakat genellikle tedaviler sedasyon ya da genel anestezi altında yapılmaktadır.
 
 
Serebral Palsi(SP)
Fiziksel ve mental ya da yalnız fiziksel bozukluğun görüldüğü serebral palsili  çocuklarda beynin motor fonksiyonlarını etkileyen, vücudun ekstremitelere verdiği komutu güçleştiren, bunun sonucunda istemli kasların kontrol  dışı hareketleriyle kendini gösteren tablo ortaya çıkmaktadır. Doğum  esnasında meydana gelen hatalı forseps kullanımı, doğum  travması  gibi komplikasyonların birçoğu hamilelikte geçirilmiş viral  enfeksiyon, fötal anoksi, premature doğum, kern ikterus, tüberküler menenjit, serebral palsiye yol açabilir.
 
Serebral palsili çocukları dental açıdan değerlendirdiğimizde,DMF indeksinde normal çocuklara göre artış olduğu  görülmüştür. Bu çocukların %75"inde periodontal sorunlar ve gingivitislerle  karşılaşılmıştır. SP li bireylerde ağız hijyeninin sağlamasındaki zorluk şiddetli gingivitis ve periodontitis tabloları ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca diş eti büyümelerine neden olan  bazı ilaçlar SP li hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu durum ağız bakımını daha zorlaştırmakta ve periodontal sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir.
Bir diğer önemli nokta SP"li bireylerde kas tonuslarındaki sorunlar, okluzyonun  düzenlenmesine yardımcı olan sert gıdalar yerine sürekli yumuşak gıda alımı malokluzyon görülme ihtimalini arttırmaktadır. Bunun yanında dişlenme dönemleri incelendiğinde daimi 1. Molar dişlerin  sürmesinde gecikmeler gözlenmiştir. Hareket  kontrolünün zor olması nedeniyle travmalara bağlı diş fraktürlerine ön bölge dişlerinde sıkça rastlanır. Ayrıca bazı serebral palsililerde  çok ağır seyreden bruksizm görülmektedir. Diğer engelli gruplarının da dahil edildiği pek çok araştırmada, özellikle SP  ve Down sendromlu çocuklarda diğer engelli gruplarına göre çürük  görülme sıklığının daha yüksek olduğu  bildirilmektedir. SP"li çocuklarda mine defektleri prevalansının yüksekliği bir çok araştırmacı tarafından bildirilmiştir. Buna bağlı olarak mine defektli dişlerin olası çürüklere karşı korunması diş hekimleri tarafından göz ardı edilmemelidir.
 
Bu hastalarda içsel ve dışsal kaynaklı  erozyonlar sıkça görülmektedir. İçsel kaynaklı aside maruz kalma oldukça sık  rastlanılan bir durumdur. Çiğneme ve yutma problemlerinin  yiyeceklerin ağızda uzun süre gevelenmesine neden olması, kusmanın sıklıkla gerçekleşmesi ve GÖR (Gastroözofageal Reflü) görülme sıklığının fazla olması erozyon prevalansını arttıran faktörlerdendir. SP"li çocuklarda kontrolsüz salya akışının gözlenmesi anguler chelitis meydana getirir. Ayrıca  maserasyona bağlı sekonder enfeksiyonlar, dehidrasyon ve kötü koku karşımıza  çıkabilmektedir.

Engelli Çocuklarda Dental Tedavi Nasıl Yapılabilir?
Genel anestezi organizmanın duyu, bilinç, refleks ve motor fonksiyonlarını geçici olarak değişik kimyasal maddelerle reversible olarak baskılanmasıdır. Engelli çocuklarda uygun koşullar sağlandığında lokal anestezi uygulamasıyla tedaviler yapılabilmektedir ancak kooperasyon güçlüğü ve ağızda tedaviye ihitiyacı olan diş sayısının çok olması nedeniyle bir çok engelli bireyin dental tedavileri genel anestezi altında yapılmaktadır. 
 
Engelli çocukların çürük risklerinin yüksek olduğu ve günlük ağız bakım uygulamalarının yapılmasındaki güçlük göze çarpmaktadır.  
 
Engelli çocukların ağız bakım durumlarına baktığımızda ister kendisi ister ailesi tarafından yapılıyor olsun fırçalama sıklığının yeterli sayılara ulaşmadığını görebiliriz.Bu da çürük risklerinin neden yüksek olduğunu açıklayan sebeplerden biridir. Bu aşamada koruyucu tedaviler devreye girmektedir.    
 
Özellikle mental yada mental-fiziksel engelli çocukların dental travma hikayesinin olduğunu görüyoruz. Hareket kabiliyetlerinin kısıtlılığı ya da kontrol edilemeyişi dolayısıyla özellikle anterior dişler bölgesinde kırıklara rastlamamız mümkündür. 
 
Ağız durumları incelenen çocukların %60 ında malokluzyon yada çapraşıklık bulunduğunu görebiliriz. Sağlıklı bireylerde de çürük ve periodontal riskleri arttıran bu durum yeterli ağız bakımı sağlayamayan engelli çocuklarda daha ciddi bir sorun haline gelmektedir. İleri derecedeki çapraşıklık ve malokluzyonların engelli çocuklarda ortodontik olarak da düzeltilmesinin neredeyse imkansız olduğunu düşünürsek yaygın olan bu durumun ağız ve diş sağlığının sağlanmasında önemli bir engel olduğu söylenebilir. Periodontal açıdan engelli çocukların ağız ve diş sağlığını irdelersek ağız bakım koşullarının elverişsiz olmasına bağlı olarak yüksek görünür plak varlığı ve gingivitis oranlarını görmek kaçınılmazdır. Bazı ilaç kullanımlarının da periodontal olarak olumsuz etkilerini düşünürsek engelli çocuklarda diş eti sağlığı azımsanmayacak ölçülerde yüksek gingivitis oranlarına sahip olacaktır.